Angebotsformular

Die individuellen Kosten ermitteln wir anhand des
tatsächlichen Pflegebedarfs der/des zu Pflegenden. Bitte füllen
sie dazu unseren Online-Fragebogen aus.

Auftraggeber

Vorname

Nachname

E-Mail

Telefon

Straße, Nr.

PLZ / Ort

Rechnungsempfänger
Ggf. Name, Anschrift des gesetzlichen Betreuers
	gesetzlicher Betreuer

	Betreute Person

	Auftraggeber

Vorname

Nachname

Straße, Nr.

PLZ / Ort

Telefon

Betreuung wird gesucht für

	Einzelperson

	Ehepaar

Vorname

Nachname

Straße, Nr.

PLZ / Ort

Telefon

Geburtsdatum

Größe

Gewicht

Verhältnis zur Kontaktperson

Welche Hobbys (z.B. Spazierengehen, Tiere, Schachspielen, Lesen, Opern etc)

Folgende Tätigkeiten sind notwendig
	(bitte genaue Beschreibung und nach Möglichkeit einen groben Tagesablauf)
Mobilität
	kann alleine laufen, kann mit Hilfe laufen, Rollstuhl, bettlägerig, unklar
Toilette
	selbstständig, mit Hilfe, Teilinkontinenz, Vollinkontinenz, unklar
Geistiger Zustand
	klar, teilnahmslos, verwirrt, nicht ansprechbar
Pflegestufe
	1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, keine, beantragt
	besonders schwere Pflege

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