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Angebotsformular

Die individuellen Kosten ermitteln wir anhand des
tatsächlichen Pflegebedarfs der/des zu Pflegenden. Bitte füllen
sie dazu unseren Online-Fragebogen aus.

Auftraggeber
Vorname
Nachname
E-Mail *
Telefon
Straße, Nr.
PLZ / Ort
Rechnungsempfänger Ggf. Name, Anschrift des gesetzlichen Betreuers
Vorname
Nachname
Straße, Nr.
PLZ / Ort
Telefon
Betreuung wird gesucht für
Vorname
Nachname
Straße, Nr.
PLZ / Ort
Telefon
Geburtsdatum
Größe
Gewicht
Verhältnis zur Kontaktperson
Welche Hobbys (z.B. Spazierengehen, Tiere, Schachspielen, Lesen, Opern etc)
Folgende Tätigkeiten sind notwendig
(bitte genaue Beschreibung und nach Möglichkeit einen groben Tagesablauf)
Mobilität
kann alleine laufen, kann mit Hilfe laufen, Rollstuhl, bettlägerig, unklar
Toilette
selbstständig, mit Hilfe, Teilinkontinenz, Vollinkontinenz, unklar
Geistiger Zustand
klar, teilnahmslos, verwirrt, nicht ansprechbar
Pflegestufe
1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, keine, beantragt
 
Sicherheitscode
Sicherheitscode wiederholen *
* Pflichtfelder, die ausgefüllt werden müssen.

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